Danni da parto e malasanità, gli errori in ostetricia possono avere conseguenze tra le più gravi e costose

I danni da parto occupano una posizione importante nel contenzioso sanitario, quando il danno è grave e permanente, le conseguenze possono accompagnare il neonato e la sua famiglia per decenni.

È un dato che emerge con chiarezza anche dalla decima edizione del Report MedMal di Marsh: l’analisi riguardava 11.070 sinistri denunciati tra il 2004 e il 2017 e riferiti a 60 strutture sanitarie pubbliche italiane. In quel campione gli eventi collegati al parto rappresentavano il 3,2% dei sinistri, ma il valore medio liquidato raggiungeva circa 524.000 euro, quasi sette volte la media del campione. Nei cosiddetti top claims, cioè i sinistri con costo pari o superiore a 500.000 euro, quelli collegati al parto costituivano inoltre il 19,7%.

Il motivo per cui l’ostetricia richiede tanta prudenza è anche clinico. Il Ministero della Salute ricorda che gravidanza e parto sono eventi naturali che possono complicarsi in modo non sempre prevedibile e che un’assistenza appropriata deve essere disponibile proprio per affrontare queste eventualità. Lo stesso Ministero considera eventi sentinella sia la morte materna o il grave danno durante gravidanza, travaglio o parto e nei 42 giorni successivi, sia la morte o il grave danno di un neonato sano nato a termine. Evento sentinella, però, non significa automaticamente errore professionale: significa evento di particolare gravità meritevole di analisi ai fini della sicurezza delle cure.

Abbiamo parlato di danni da parto con il Dott. Daniele Viola di RisarcimentoSalute.it, struttura composta da 40 sedi e 25 avvocati che difende i diritti dei pazienti vittime di malasanità, ecco cosa è emerso dalla nostra chiacchierata.

Complicanza, evento avverso ed errore medico

Uno degli equivoci più delicati quando si parla di malasanità durante il parto consiste nel giudicare la qualità dell’assistenza partendo esclusivamente dall’esito. Un bambino che presenta una lesione neurologica, una madre che subisce un’emorragia importante o la necessità di ricorrere improvvisamente a un cesareo non costituiscono, da soli, la prova di un errore medico. La medicina ostetrica gestisce infatti situazioni nelle quali condizioni patologiche possono manifestarsi o aggravarsi rapidamente anche quando l’assistenza è stata appropriata. Il Ministero della Salute sottolinea espressamente l’imprevedibilità di alcune complicazioni, mentre la legge italiana sulla responsabilità sanitaria inserisce la sicurezza delle cure all’interno del diritto alla salute e stabilisce che i professionisti debbano tenere conto, salvo le specificità del caso concreto, delle raccomandazioni contenute nelle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali. La questione medico-legale nasce quindi quando occorre stabilire se il danno sarebbe comunque avvenuto oppure se una condotta diversa, appropriata e tempestiva avrebbe potuto evitarlo o ridurne la gravità. È una differenza decisiva. In questa prospettiva, il Dott. Daniele Viola afferma:
“il sospetto di un errore durante il parto dovrebbe essere verificato attraverso una ricostruzione tecnica e documentale, evitando di trasformare automaticamente una complicanza grave in una responsabilità professionale.”. Infatti RisarcimentoSalute.it, affida alla valutazione medico-legale l’esame della documentazione, delle diverse fasi dell’assistenza, delle linee guida applicabili e del possibile nesso tra condotta sanitaria e pregiudizio. In altre parole, parlare correttamente di errore medico durante il parto significa spostare l’attenzione dall’esito alla condotta: ciò che è stato osservato, ciò che era ragionevolmente prevedibile, quali decisioni sono state prese, in quali tempi e sulla base di quali informazioni cliniche.

Monitoraggio fetale, ipossia e tempi di intervento

Uno degli ambiti più discussi nei casi di presunti danni al neonato durante il parto riguarda il monitoraggio del benessere fetale. La cardiotocografia registra la frequenza cardiaca fetale e l’attività contrattile uterina, ma sarebbe scorretto considerarla una macchina capace di stabilire da sola se esista o meno un danno. Le raccomandazioni NICE sul monitoraggio fetale durante il travaglio precisano che il controllo della frequenza cardiaca è uno strumento di supporto alla valutazione clinica e non un test diagnostico autonomo: i risultati devono essere letti insieme alle condizioni della donna, del bambino, alla progressione del travaglio e agli eventuali fattori di rischio. Le stesse raccomandazioni prevedono un monitoraggio continuo in presenza di specifiche condizioni materne o fetali e una soglia più bassa per l’escalation assistenziale quando compaiono elementi che possono indicare compromissione fetale. È proprio questa dimensione temporale a diventare centrale in alcuni contenziosi: non conta soltanto che sia comparsa un’anomalia, ma quando sia diventata clinicamente significativa, chi l’abbia rilevata, come sia stata interpretata, se sia stata comunicata e quali decisioni siano seguite. La sofferenza fetale e l’ipossia richiedono inoltre particolare cautela anche a posteriori. L’American College of Obstetricians and Gynecologists ricorda che l’encefalopatia neonatale può avere differenti percorsi causali e che non ogni danno neurologico o paralisi cerebrale può essere ricondotto automaticamente a un evento ipossico verificatosi durante il travaglio.

Nella lettura del Dott. Daniele Viola, proprio per questa ragione un caso di possibile danno neurologico del neonato non dovrebbe essere ricostruito isolando un singolo valore o un singolo momento: “occorre esaminare l’intera sequenza clinica, compresi tracciati cardiotocografici, cartella ostetrica, tempi delle comunicazioni, decisioni del ginecologo e modalità con cui si è arrivati al parto”. RisarcimentoSalute.it richiama infatti, nei casi di danno da parto, l’importanza di verificare anche il comportamento dell’équipe e i tempi con cui eventuali segnali di sofferenza fetale vengono riconosciuti e comunicati.

Cesareo ed emergenze ostetriche

Anche il ricorso al taglio cesareo richiede una lettura meno semplicistica di quella che spesso accompagna il dibattito sulla responsabilità medica del ginecologo. Un esito grave dopo un parto vaginale non dimostra automaticamente che un cesareo avrebbe dovuto essere eseguito prima; allo stesso modo, il cesareo non rappresenta una soluzione priva di rischi da utilizzare preventivamente per eliminare ogni eventualità avversa. Il Ministero della Salute ricorda espressamente che si tratta di un intervento chirurgico e che deve essere effettuato quando esistono le condizioni cliniche che lo rendono necessario secondo criteri fondati sulle evidenze. L’accertamento di un possibile errore in sala parto deve quindi ricostruire ciò che i professionisti conoscevano nel momento in cui hanno deciso, non ciò che appare evidente soltanto dopo aver conosciuto l’esito. Lo stesso vale nelle emergenze materne. L’emorragia post partum, per esempio, è una complicanza ostetrica riconosciuta e potenzialmente molto grave. Le linee guida sviluppate nell’ambito dell’Italian Obstetric Surveillance System dell’Istituto Superiore di Sanità dedicano particolare attenzione alla prevenzione, al riconoscimento delle condizioni di rischio, alla tempestività della diagnosi, all’appropriatezza della terapia e alla gestione multidisciplinare dell’emergenza. Ciò significa che la presenza di un’emorragia non dimostra una negligenza; possono invece assumere rilievo, in un’eventuale valutazione medico-legale, il suo riconoscimento, i tempi della risposta clinica, l’organizzazione dell’assistenza e la coerenza delle decisioni rispetto alla situazione concreta.

Per il Dott. Daniele Viola, il punto centrale nei danni da parto è proprio distinguere l’esistenza della complicanza dalla sua eventuale gestione inadeguata: “la responsabilità può essere valutata soltanto ricostruendo se l’assistenza concretamente prestata fosse coerente con il quadro clinico e se un diverso comportamento avrebbe avuto ragionevoli possibilità di modificare l’esito”. È la stessa logica che vale per altre emergenze ostetriche, dalla pre-eclampsia alle distocie fino alle situazioni che richiedono un intervento rapido dell’équipe: l’esito da solo racconta cosa è successo, ma non basta a spiegare perché.

Ostetricia e assicurazioni: una specialità ad alta esposizione, ma le polizze esistono

L’elevato valore potenziale di alcuni sinistri aiuta anche a spiegare perché ostetricia e ginecologia siano considerate attività particolarmente delicate sul piano della responsabilità professionale. Anche qui, però, è opportuno evitare semplificazioni come l’affermazione secondo cui i ginecologi non riuscirebbero genericamente a trovare una compagnia disposta ad assicurarli. Le coperture esistono e il quadro normativo italiano disciplina espressamente anche i professionisti e le strutture che svolgono attività legata al parto. Un’indicazione significativa arriva dal Decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 1° marzo 2024, che ha definito i requisiti minimi delle coperture previste dalla legge n. 24 del 2017. Per le strutture che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e di parto il massimale minimo previsto è di 5 milioni di euro per sinistro, mentre per determinate strutture che non esercitano queste attività il minimo è di 2 milioni. Per gli esercenti la professione sanitaria interessati dalle coperture previste dall’articolo 10, comma 2, il decreto distingue analogamente chi svolge attività comprendenti chirurgia, ortopedia, anestesia o parto, prevedendo in questo caso un massimale minimo di 2 milioni di euro per sinistro contro un milione per chi non svolge tali attività.

Risarcimento Salute Tutela del Malato: assistenza alle persone che ritengono di aver subito un danno collegato a un errore medico

Risarcimento Salute Tutela del Malato opera nell’assistenza alle persone che ritengono di aver subito un danno collegato a un errore medico, includendo espressamente tra gli ambiti trattati anche i danni avvenuti durante il parto. Il modello prevede una prima valutazione della vicenda, l’esame della documentazione sanitaria e il coinvolgimento di professionisti legali e medico-legali. Una rete di 40 sedi in Italia e 25 avvocati dedicati alla responsabilità medica e sanitaria che propone una consulenza gratuita e pagamento al risarcimento.

Per il Dott. Daniele Viola, nei casi di possibile errore medico durante il parto il valore dell’assistenza risiede anzitutto nella verifica: “comprendere se ciò che è accaduto è stata una complicanza non evitabile oppure se nella gestione della gravidanza, del travaglio, dell’emergenza o del parto possano emergere condotte rilevanti dal punto di vista medico-legale”. È una distinzione che protegge allo stesso tempo il diritto del paziente e la serietà dell’accertamento.